高血圧・動脈硬化
BRVOと関係の深い全身的な要因です。 発症をきっかけに高血圧が見つかる場合もあります。
網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）｜眼底出血・黄斑浮腫の症状と治療｜有田眼科
網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）は、網膜の静脈の枝が詰まり、 眼底出血や黄斑浮腫を起こして、片目のかすみ・視力低下・ゆがみ につながる病気です。
治療で特に重要なのは、眼底出血の量だけを見るのではなく、 黄斑浮腫、網膜の虚血、視力への影響、新生血管の有無を確認することです。 視力低下を伴う黄斑浮腫では抗VEGF治療が中心となり、 病状やこれまでの治療反応によってステロイド治療、レーザー治療、 硝子体手術などを検討します。
このページの結論
- 黄斑浮腫による視力低下では抗VEGF治療が中心です
- 白内障手術後の眼では、症例を選んでステロイド治療を検討する場合があります
- 虚血・新生血管にはレーザー治療を検討します
- 硝子体出血・網膜剥離・一部の難治例では硝子体手術を検討します
- OCT上のむくみが改善しても、虚血が強いと見え方が完全には戻らない場合があります
網膜静脈分枝閉塞症とは
網膜には、酸素や栄養を届ける動脈と、血液を戻す静脈が走っています。 網膜静脈分枝閉塞症は、静脈の枝の一部で血液の流れが悪くなる病気です。
静脈の流れが滞ると血管内の圧が高くなり、 血液や水分が網膜の中へ漏れます。 その結果、網膜出血や、ものを見る中心である黄斑のむくみ 「黄斑浮腫」が生じます。
静脈が詰まる
網膜静脈の枝で血液の流れが悪くなります。
血液がうっ滞する
血管内の圧が高まり、出血や水分の漏れが起こります。
黄斑がむくむ
黄斑浮腫が中心窩に及ぶと視力低下やゆがみにつながります。
虚血が残ることも
血流障害が強い部分では、治療後も見え方に影響が残る場合があります。
「眼底出血が多い＝必ず視力が悪い」というわけではありません。
視力に大きく影響するのは、黄斑に浮腫や出血が及んでいるか、 黄斑の血流がどの程度保たれているかという点です。
なぜ網膜の静脈が詰まるのでしょうか
BRVOは、網膜の動脈と静脈が交差する「動静脈交差部」で起こることが多く、 加齢、高血圧、動脈硬化などによる血管の変化が関係します。
糖尿病・脂質異常症
血管の状態に影響するため、 血糖や脂質を継続して管理することが大切です。
年齢・眼の状態
中高年に多く、緑内障や遠視などの眼の状態も リスクと関連するとされています。
目だけでなく、全身の血管も確認します。
BRVOが見つかった場合は、必要に応じて血圧、血糖、HbA1c、 脂質などを内科・かかりつけ医で確認することも重要です。
網膜静脈分枝閉塞症の主な症状
症状の程度は、閉塞した静脈の場所と黄斑浮腫・虚血の程度によって異なります。 急に気づく場合もあれば、周辺部だけの病変ではほとんど症状がないこともあります。
片目がかすむ
突然、片方の目だけ霧がかかったように感じることがあります。
視力が低下する
黄斑浮腫が中心窩に及ぶと、文字や人の顔が見えにくくなります。
物がゆがむ
直線や文字が曲がったように見える「変視症」が生じることがあります。
視野の一部が暗い
閉塞した場所によって、視界の上側・下側などが見えにくくなる場合があります。
急な視力低下はBRVOだけとは限りません
- 片目が急に大きく見えにくくなった
- 視野の一部が突然暗くなった
- 黒い点や虫のような影が急に増えた
- 光が走るように見える
- 目の前に幕やカーテンのような影が出た
網膜動脈閉塞症、網膜裂孔・網膜剥離、硝子体出血など、 早急な診察を必要とする病気もあるため、できるだけ早く眼科へご相談ください。
視力低下の大きな原因となる「黄斑浮腫」
黄斑は網膜の中心にあり、 文字を読む、人の顔を見る、細かなものを見るために重要な部分です。
BRVOでは血流が悪くなった網膜でVEGF （血管内皮増殖因子）などが増加し、 血管から水分が漏れやすくなります。 その水分が黄斑にたまった状態が黄斑浮腫です。
黄斑浮腫が強いと、 視力低下、かすみ、ゆがみ、物の大きさが違って見える症状 などにつながることがあります。
眼底出血が吸収されることと、視力が完全に戻ることは同じではありません。
黄斑浮腫が残っていたり、虚血による網膜組織の障害が残っていたりすると、 出血が減っていても見えにくさやゆがみが続く場合があります。
網膜静脈分枝閉塞症ではどのような検査を行うのか
眼底検査・眼底写真
網膜出血の範囲、閉塞している静脈、 新生血管の有無などを確認します。
OCT検査
黄斑の断面を撮影して、 黄斑浮腫の有無や程度、治療後の変化を確認します。
蛍光眼底造影検査
網膜の血流、血管からの漏れ、 血液が十分に流れていない虚血領域などを評価します。
黄斑浮腫だけでなく「血流が残っているか」も重要です。
有田眼科では、眼底所見、OCT、必要に応じた蛍光眼底造影検査などを組み合わせ、 黄斑浮腫と網膜血流の両方から治療方針を検討します。
網膜静脈分枝閉塞症の治療｜注射・レーザー・硝子体手術の使い分け
BRVOでは、詰まった静脈そのものを単純に開通させるのではなく、 閉塞によって生じた 黄斑浮腫、虚血、新生血管、硝子体出血などを治療する ことが中心になります。
経過観察
軽症で検討
視力が良好で、黄斑浮腫が軽い場合
黄斑浮腫が軽度で見え方への影響が少ない場合には、 OCTや眼底検査で変化を確認しながら経過を見ることがあります。
ただし、出血が減ってきたからといって自己判断で通院を終了せず、 黄斑浮腫や新生血管の有無を確認することが大切です。
抗VEGF治療
黄斑浮腫の中心的治療
視力低下を伴う黄斑浮腫でまず検討する治療
VEGFの働きを抑える薬剤を眼内へ注射し、 網膜血管からの水分漏出を抑えて黄斑浮腫の改善を目指します。
1回の注射でむくみが改善しても、時間が経つと再発する場合があります。 OCTと視力を確認し、病気の活動性に応じて追加治療を検討します。
ステロイド治療
症例を選んで検討
白内障手術後の眼などでは、治療選択肢になる場合があります
抗VEGF治療を行っても黄斑浮腫が繰り返す場合や、 治療反応、注射回数、通院負担などを考慮する必要がある場合には、 ステロイドの硝子体内投与を含む治療を個別に検討することがあります。
特に、すでに白内障手術を受けて眼内レンズが入っている眼 （偽水晶体眼）では、 ステロイドによる「水晶体の白内障が進行する」という問題が生じないため、 治療選択肢として考えやすくなる場合があります。
一方で、 眼圧上昇、緑内障の悪化、眼内感染などのリスクは残ります。 白内障手術後であれば誰にでも適する治療というわけではありません。 眼圧、視神経、緑内障の有無、これまでの治療反応などを確認して判断します。
ステロイド製剤は、薬剤や投与方法によって日本で承認されている適応や 保険上の取り扱いが異なります。 実際に使用する薬剤・投与方法については診察時に個別に説明します。
レーザー治療
虚血・新生血管を評価
血流の悪い範囲や新生血管をみて検討
網膜の虚血が広い場合や、新生血管が生じる危険がある場合などには、 網膜光凝固術を検討します。
レーザーは抗VEGF注射と同じ目的の治療ではなく、 病態や虚血の範囲によって役割を使い分けます。
硝子体手術
合併症・難治例などで検討
硝子体出血だけでなく、病態によって治療選択肢になります
新生血管から硝子体出血が起こり眼底を確認できない場合、 出血が吸収されない場合、網膜剥離などを合併した場合には、 硝子体手術を検討します。
また、黄斑浮腫そのものに対しても、 硝子体・黄斑部の牽引など機械的な要因が関係している場合や、 注射治療などを行っても黄斑浮腫を繰り返す難治例などでは、 患者さんごとの病態を確認したうえで硝子体手術を 治療選択肢の一つとして検討することがあります。
ただし、 単純なBRVO黄斑浮腫の全例に硝子体手術を行うわけではなく、 抗VEGF治療に代わる一律の第一選択治療でもありません。 OCT、眼底所見、虚血、これまでの治療経過を総合して判断します。
有田眼科では、27Gシステムを用いた小切開の日帰り網膜硝子体手術に対応しています。
抗VEGF 黄斑浮腫による視力低下に対する中心的な治療。 再発時には追加治療が必要になることがあります。
ステロイド 抗VEGFへの反応、再発、眼圧、白内障手術の有無などを考慮して症例を選びます。
硝子体手術 硝子体出血・網膜剥離・牽引病変や、一部の難治例などで検討します。
硝子体手術前後の眼底写真・OCT画像
以下は、網膜静脈分枝閉塞症に伴う黄斑浮腫について 硝子体手術前後の変化を示す提供症例画像です。 眼底写真とOCTの両方で経過を比較します。
眼底写真｜手術前と手術後
網膜静脈分枝閉塞症による眼底所見を認めます。
手術後の眼底所見の変化を示しています。
OCT｜黄斑浮腫の手術前と手術後
網膜内に液体がたまり、黄斑浮腫がみられます。
術前と比べ、黄斑浮腫が改善した状態を示しています。
この画像は一症例の経過であり、同じ結果を保証するものではありません。
黄斑浮腫が改善しても、発症時の網膜虚血、黄斑の神経組織や視細胞の障害などによって、 視力・ゆがみの改善程度には個人差があります。 硝子体手術が適するかどうかは、患者さんごとに判断します。
抗VEGF注射は1回で終わるのでしょうか
BRVOによる黄斑浮腫では、注射後にむくみが大きく改善しても、 数週間から数か月後に再び液体がたまることがあります。
治療後はOCTと視力を確認し、 黄斑浮腫が再発しているか、見え方へ影響しているかによって 追加治療を判断します。
「またむくんだ＝治療が失敗した」という意味ではありません。
網膜の血流障害が残っている間はVEGFの産生や血管からの漏れが続き、 黄斑浮腫を繰り返すことがあります。 そのため治療回数や治療間隔には個人差があります。
治療後の視力はどこまで戻るのでしょうか
黄斑浮腫が視力低下の主な原因であれば、 むくみの改善に伴って視力が改善することがあります。
黄斑浮腫が改善する
OCTで網膜内の液体が減り、黄斑の厚みが改善すると、 視力が改善する場合があります。
ゆがみが残ることがある
黄斑の構造変化が残ると、 線のゆがみや見え方の違和感が続く場合があります。
虚血による視力低下
網膜の血流が強く障害され神経組織が傷んでいる場合は、 OCT上のむくみが改善しても視力が十分に回復しないことがあります。
血圧・血糖・脂質の管理も治療の一部です
BRVOには高血圧、動脈硬化、糖尿病、脂質異常症などが関連します。 眼科の治療だけでなく、全身の血管リスクを確認することが重要です。
- 最近血圧を測っていない方は血圧を確認する
- 高血圧の薬を自己判断で中断しない
- 糖尿病がある場合は血糖・HbA1cの管理を続ける
- 脂質異常症を指摘されている場合は内科で管理する
- 健診結果やお薬手帳を眼科受診時に持参する
文献から考える網膜静脈分枝閉塞症の治療
BRVOの治療は「全員に同じ方法」ではありません。 エビデンスの強さと患者さんごとの病態を分けて考えることが重要です。
比較試験による根拠が強い
1．黄斑浮腫による視力低下では抗VEGF治療が中心
BRAVO試験では、BRVOに伴う黄斑浮腫に対するラニビズマブ治療で、 対照群より大きな視力改善が示されました。 VIBRANT試験でも、アフリベルセプトによる治療は グリッドレーザーより良好な視力改善を示しています。
これらの無作為化比較試験が、 視力低下を伴う中心部の黄斑浮腫で 抗VEGF治療を中心に考える重要な根拠となっています。
症例を選ぶ治療
2．ステロイドには効果と副作用の両方を考える必要があります
ステロイド治療には黄斑浮腫を抑える作用がありますが、 眼圧上昇や白内障などの副作用があります。 SCORE-BRVO試験では、当時の標準治療と比べ、 硝子体内トリアムシノロンによる12か月時点の視力改善率に 明らかな優越性は示されず、特に高用量では眼圧上昇や白内障が問題となりました。
一方、白内障手術後で眼内レンズが入っている眼では、 ステロイドによる水晶体混濁という問題が生じないため、 抗VEGFへの反応や再発頻度、眼圧などを考慮しながら 治療選択肢として検討しやすい場合があります。
ただし、白内障手術後でも眼圧上昇や緑内障の悪化、 感染などのリスクは残るため、適応を個別に判断します。
観察研究を中心とする根拠
3．黄斑浮腫に対する硝子体手術には改善を示した報告があります
BRVOに伴う黄斑浮腫に対して小切開硝子体手術と 内境界膜剥離を行った101眼の報告では、 術後に平均視力と中心窩網膜厚の改善が報告されています。
また、網膜静脈閉塞症854眼を長期に追跡した後ろ向き研究では、 BRVO602眼を含む症例で硝子体手術後の長期的な視力改善が報告されています。
ただし、これらは抗VEGF治療の主要試験と同じ 無作為化比較試験ではありません。 そのため、黄斑浮腫だけを理由に全例へ硝子体手術を行うのではなく、 硝子体出血、網膜剥離、牽引の有無、 注射治療への反応、再発や通院負担などを踏まえて検討します。
見え方を考える重要点
4．「OCTがきれいになった＝完全に元通り」とは限りません
BRVOでは黄斑浮腫だけでなく、 毛細血管の閉塞による虚血も視力に影響します。 OCT上で水分が減って網膜の形が改善しても、 発症時から虚血や黄斑組織の障害が強ければ、 視力やゆがみが残る場合があります。
そのため有田眼科では、 OCTの厚みだけではなく、視力、見え方、眼底所見、 網膜血流、治療経過を合わせて判断することが重要と考えています。
網膜静脈分枝閉塞症についてよくある質問
白内障手術後ならステロイドの注射を受けられますか？
白内障手術後で眼内レンズが入っている眼では、 ステロイドによる白内障進行という問題が生じないため、 ステロイド治療を検討しやすい場合があります。 ただし、眼圧上昇、緑内障、感染などのリスクは残ります。 抗VEGF治療への反応、OCT、眼圧、視神経の状態などを確認して判断します。
抗VEGF注射とステロイド注射はどちらがよいのでしょうか？
視力低下を伴うBRVO黄斑浮腫では抗VEGF治療が中心です。 ステロイドは、これまでの抗VEGFへの反応、再発頻度、 白内障手術の有無、眼圧、緑内障の有無などを考えて 症例を選んで検討します。
黄斑浮腫に硝子体手術をすることがありますか？
あります。ただし、単純な黄斑浮腫の全例で行う治療ではありません。 硝子体出血や網膜剥離を合併した場合のほか、 硝子体・黄斑部の牽引が関係する場合、 黄斑浮腫が難治・再発性である場合などに、 これまでの治療経過を含めて検討することがあります。
硝子体手術をすれば黄斑浮腫は必ず治りますか？
必ず同じ結果になるわけではありません。 黄斑浮腫の原因、虚血の程度、発症からの期間、 黄斑の神経組織の状態などによって治療後の経過は異なります。 OCT上のむくみが改善しても視力やゆがみが残る場合があります。
抗VEGF注射は1回で治りますか？
1回で改善し、その後再発しない方もいますが、 黄斑浮腫を繰り返して複数回の治療が必要になることもあります。 OCTと視力を確認しながら追加治療を判断します。
眼底出血が消えれば通院をやめてもよいですか？
自己判断で通院を中止しないことをおすすめします。 黄斑浮腫が再発する場合があるほか、 虚血が広い場合には時間が経過してから 新生血管や硝子体出血が生じることがあります。
眼底出血が多いほど視力は悪くなりますか？
出血量だけでは決まりません。 特に重要なのは、黄斑に浮腫や出血が及んでいるか、 黄斑の血流が保たれているかという点です。 OCTや眼底検査などで確認します。
片目の急なかすみ・視力低下・ゆがみがある方へ
網膜静脈分枝閉塞症では、 眼底出血だけでなく、黄斑浮腫と網膜血流を評価することが重要です。
福岡市中央区小笹の有田眼科では、 眼底検査、OCT、必要に応じた蛍光眼底造影検査などで状態を確認し、 抗VEGF治療、レーザー治療、硝子体手術など、 病状に応じた治療方針を検討します。
主な参考資料
- 日本眼科学会「網膜静脈分枝閉塞症」
https://www.nichigan.or.jp/public/disease/name.html?pdid=40 - 日本眼科医会「網膜静脈閉塞症と診断されたら」
https://www.gankaikai.or.jp/health/61/index.html - Royal College of Ophthalmologists. Retinal Vein Occlusion Guidelines. 2022.
- Campochiaro PA, et al. Ranibizumab for macular edema following branch retinal vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study. Ophthalmology. 2010. PMID:20398941
- Campochiaro PA, et al. Intravitreal aflibercept for macular edema following branch retinal vein occlusion: the 24-week results of the VIBRANT study. Ophthalmology. 2015. PMID:25315663
- SCORE Study Research Group. A randomized trial comparing intravitreal triamcinolone with standard care for macular edema secondary to BRVO. Arch Ophthalmol. 2009. PMID:19752420
- Sato S, et al. Outcomes of microincision vitrectomy surgery with internal limiting membrane peeling for macular edema secondary to branch retinal vein occlusion. Clin Ophthalmol. 2015. PMID:25784789
- Kumagai K, et al. Vitrectomy for macular edema due to retinal vein occlusion. Clin Ophthalmol. 2019. PMID:31354231
- PMDA「マキュエイド眼注用40mg 添付文書」 ※ステロイド製剤は薬剤・投与経路により承認適応が異なります。
※この記事は一般的な医療情報です。 実際の治療方法は、視力、OCT、網膜虚血、眼圧、緑内障の有無、 白内障手術歴、これまでの治療反応などによって異なります。