1．狭隅角だから全員が発作を起こすわけではない

原発閉塞隅角症疑い（PACS）を対象としたZAP trialでは、 無治療眼から原発閉塞隅角症へ進展する頻度そのものは低く、 日本緑内障学会の「緑内障診療ガイドライン第5版」も、 PACSだからという理由だけで一律に予防治療を行わないことを推奨しています。

つまり、 「狭隅角＝将来必ず急性発作を起こす」 という説明は適切ではありません。

2．ただし浅い前房は急性発作のリスク評価に重要

同ガイドラインでは、 急性原発閉塞隅角発作を起こした目と反対眼の比較などから、 中心前房深度の浅さが発作リスクに関係することが示されています。

前房深度だけで治療適応を決めることはできませんが、 隅角鏡、前眼部OCTなどを組み合わせたリスク評価が重要です。

3．散瞳による発作は「ゼロではない」が、過度に怖がる必要もない

大規模研究では、 通常の散瞳検査後に急性閉塞隅角発作が起きる頻度は非常に低いと報告されています。 一方、実際に発作した患者では解剖学的リスク因子が多く認められています。

このため浅前房・強い狭隅角が分かっている方では、 散瞳を一律禁止するのではなく、 必要性と隅角閉塞リスクを評価したうえで行うことが合理的です。

4．PACSに対する予防治療は一律ではない

ZAP trialおよびSingapore Asymptomatic Narrow Angles Laser Iridotomy Studyでは、 LPIによってPACSからPACへの進展は減少しましたが、 無治療眼の発症率自体も低い結果でした。

そのため、急性発作の反対眼、非常に狭い隅角、 医療機関へのアクセス、 今後頻繁に散瞳が必要かどうかなど、 個々の条件を含めて治療介入を判断します。

5．PAC・PACGでは水晶体手術が重要な治療選択肢

日本緑内障学会の第5版ガイドラインでは、 原発閉塞隅角症（PAC）および原発閉塞隅角緑内障（PACG）に対する第一選択治療として 水晶体再建術が強く推奨されています。

ただし正常眼圧のPACでは治療適応を慎重に判断すること、 症例によってレーザー治療を選択することも明記されています。

6．EAGLE studyは「浅前房なら全員早期手術」という研究ではない

EAGLE studyでは、 50歳以上で白内障のない患者のうち、 眼圧30mmHg以上のPACまたはPACGを対象として、 clear-lens extractionとLPIを中心とした標準治療が比較されました。

水晶体摘出群では眼圧や患者報告アウトカムなどで有利な結果が得られましたが、 単に「前房が浅いだけ」の低リスクPACSを対象とした研究ではありません。 そのため、浅前房を指摘された全員へ予防的水晶体摘出を行う根拠として EAGLE studyをそのまま当てはめることはできません。

7．水晶体摘出によって前房・隅角は広がる

水晶体摘出後には前房深度が増加し、 隅角が広がることが複数の研究で確認されています。 水晶体が隅角閉塞へ関与している患者では、 白内障手術が見え方の治療だけでなく、 閉塞隅角機序そのものを改善する治療になります。

8．急性発作後には視神経障害が残ることがある

急性原発閉塞隅角発作を経験した眼では、 発作後に眼圧が正常化しても、 OCTで網膜神経線維層の菲薄化や視野障害が残ることが報告されています。

2026年の報告でも、 早期の水晶体摘出を受けた患者の一部に1年後の視野障害が残っていました。 このため、発作を起こしてから治療するだけでなく、 発作リスクが高い患者では予防治療を検討する意味があります。

9．内視鏡検査の前処置薬にも注意

消化管内視鏡の前処置として使用されることがある ブチルスコポラミン臭化物注射は抗コリン作用を持ち、 現在の電子添文では閉塞隅角緑内障が禁忌とされています。

「胃カメラが受けられない」という意味ではなく、 使用薬剤を選択するために、 狭隅角・閉塞隅角について検査担当医へ事前に伝えることが重要です。