抗VEGF薬硝子体内注射
VEGFの働きを抑える薬を硝子体内へ注射し、 血管からの漏出と黄斑のむくみを抑えます。 中心窩に及ぶ糖尿病黄斑浮腫、とくに視力へ影響している場合に重要な治療です。
糖尿病網膜症｜自覚症状がなくても進行するため定期検査を
DIABETIC RETINOPATHY
自覚症状がなくても進行する
糖尿病網膜症
「見えているから大丈夫」とは限りません。 糖尿病と診断されたら、症状がなくても定期的に網膜を確認することが大切です。
糖尿病網膜症は、高血糖が長く続くことによって網膜の細い血管が障害される病気です。 初期にはほとんど自覚症状がない一方、進行すると糖尿病黄斑浮腫、 硝子体出血、牽引性網膜剥離、血管新生緑内障などを生じ、 重い視力障害につながることがあります。
有田眼科では「必要な検査を、必要な間隔で」行うことを大切にしています
安定しているときには必要以上に通院を増やさず、 病状に応じた必要十分なフォローを行います。 一方、治療が必要となる変化が現れた場合には早期に発見し、 注射、レーザー、硝子体手術などへ迅速に対応できる体制を整えています。
糖尿病網膜症はなぜ起こるのか
網膜は目の奥にある、光を感じ取る神経組織です。 高血糖が長期間続くと網膜の毛細血管が傷み、 血管から血液成分が漏れたり、血管が閉塞して酸素が届きにくくなったりします。
高血糖 細い血管へ負担
毛細血管障害 出血・漏出
網膜虚血 血流不足
新生血管 もろい異常血管
重い合併症 出血・剥離・緑内障
糖尿病網膜症は、自覚症状が乏しいまま進行します
初期～中期
網膜に毛細血管瘤や出血、血管閉塞が生じていても、 網膜の中心である黄斑が保たれている間は 「いつも通り見えている」と感じることがあります。
視力表の数字が良好でも、網膜症がないとは限りません。
進行した場合に起こる症状
- かすんで見える
- 物がゆがんで見える
- 急に黒い影が増える
- 視野の一部が見えにくい
- 急激に視力が低下する
急な視力低下・大量の黒い影・視野欠損は、定期検査日を待たず受診を 硝子体出血や網膜剥離などが起きている可能性があります。
糖尿病網膜症の検査｜無散瞳と散瞳を使い分けます
糖尿病の患者さんは長期間にわたって眼科へ通院することがあります。 有田眼科では、十分な眼底観察が可能な場合には患者さんの負担を考え、 可能な範囲で無散瞳で診察します。
眼底検査
毛細血管瘤、出血、硬性白斑、新生血管などを確認します。
OCT検査
黄斑を断層撮影し、黄斑浮腫や網膜の厚み、 硝子体による牽引などを詳しく確認します。
造影検査など
必要な場合には血管からの漏出や無血管領域、 新生血管などを詳しく評価します。
瞳孔が十分に大きく、眼底が必要な範囲まで確認できる場合
無散瞳で診察することで、検査後のまぶしさや近くの見えにくさを避けられる場合があります。
無散瞳で診察することで、検査後のまぶしさや近くの見えにくさを避けられる場合があります。
散瞳検査が必要な場合
瞳孔が小さく眼底が十分に見えない場合、周辺網膜まで詳しく確認する必要がある場合、 網膜症の進行が疑われる場合、急な飛蚊症・視力低下がある場合、 またレーザーや手術など治療が必要な場合には散瞳検査を行います。 「散瞳しないこと」自体を目的にするのではなく、必要な情報が得られる方法を選びます。
瞳孔が小さく眼底が十分に見えない場合、周辺網膜まで詳しく確認する必要がある場合、 網膜症の進行が疑われる場合、急な飛蚊症・視力低下がある場合、 またレーザーや手術など治療が必要な場合には散瞳検査を行います。 「散瞳しないこと」自体を目的にするのではなく、必要な情報が得られる方法を選びます。
定期検査の間隔｜安定時は必要以上に通院を増やさない
定期検査は重要ですが、すべての患者さんが毎月受診する必要があるわけではありません。 網膜症の病期や黄斑の状態、治療歴、全身状態などから適切な間隔を決めます。
| 病期 | 一般的な眼科受診間隔の目安 | 診療の考え方 |
|---|---|---|
| 網膜症なし | 1年に1回 | 症状がなくても定期的に確認します。 |
| 単純糖尿病網膜症 | 6か月に1回 | 毛細血管瘤、出血、硬性白斑などの変化を追います。 |
| 増殖前糖尿病網膜症 | 2か月に1回 | 網膜虚血や新生血管の出現に注意します。 |
| 増殖糖尿病網膜症 | 1か月に1回 | 新生血管、出血、網膜剥離などを注意深く確認します。 |
※日本糖尿病眼学会「糖尿病眼手帳 第4版」の受診間隔を目安として掲載しています。 実際の受診間隔は、黄斑浮腫、治療前後、妊娠、急速な病状変化などによって異なります。 診察した眼科医の指示に従ってください。
「通院回数を減らすこと」と「病気を放置すること」は違います
網膜症が安定している患者さんには必要以上の受診を繰り返さず、 必要な時期に確実に確認することを大切にしています。 一方で合併症が起こりかけている場合には、 受診間隔を短くして早期治療につなげます。
目だけではなく、糖尿病の全身管理が大切です
糖尿病網膜症は、糖尿病による全身の血管障害の一部として考える必要があります。 眼科治療だけでなく、内科での糖尿病管理を継続することが重要です。
血糖管理
良好な血糖管理は糖尿病網膜症の発症・進行を抑えるうえで重要です。
血圧・腎機能など
血圧、腎機能、脂質なども含めて内科で全身状態を管理します。
内科と眼科の連携
「HbA1cがいくつか」だけでなく、 現在の網膜症の段階を内科と眼科で共有することが大切です。
急速な血糖改善に伴って、網膜症が一時的に悪化することがあります 長期間血糖コントロールが不良で、すでに網膜症がある方などでは、 急速な血糖改善に伴う一時的な網膜症悪化がみられることがあります。 これは糖尿病治療を中止するという意味ではありません。 糖尿病薬やインスリンを自己判断で変更せず、 内科と眼科で連携して治療することが大切です。
毛細血管瘤・硬性白斑｜黄斑へ近づく漏出を見逃さない
糖尿病網膜症の初期には、毛細血管の一部がこぶ状に膨らむ 「毛細血管瘤」がみられます。 毛細血管瘤などから血液中の水分や脂質が漏れると、 黄色っぽい沈着物である「硬性白斑」が生じます。
すべてをすぐレーザーするわけではありません
毛細血管瘤や硬性白斑があるだけで、 すべての病変にレーザーを行うわけではありません。 黄斑との距離、漏出の程度、OCTで確認した網膜の厚み、 視力などを総合して経過をみます。
黄斑を脅かす漏出は早めに対応することがあります
漏出性の毛細血管瘤から硬性白斑や浮腫が徐々に黄斑へ近づいている場合には、 視力へ影響する前の段階で治療を検討することがあります。
レーザーで治療するのは硬性白斑そのものではなく、原因となる漏出性の毛細血管瘤です
OCTや眼底所見、必要に応じて造影検査などで位置を確認し、 中心窩から安全な距離にある漏出性毛細血管瘤を直接光凝固することがあります。
糖尿病黄斑浮腫｜視力に直接影響しやすい合併症
網膜の中心にある黄斑へ血管から水分が漏れ、 網膜がむくんだ状態を糖尿病黄斑浮腫といいます。 網膜症が比較的早い段階でも起こることがあり、 かすみ、ゆがみ、視力低下の原因になります。
糖尿病黄斑浮腫の主な治療
ステロイド テノン嚢下注射
ステロイド薬を眼球の後方にあるテノン嚢下へ投与し、 炎症や血管透過性を抑えます。 眼圧上昇などを確認しながら適応を判断します。
ステロイド硝子体内注射
ステロイド薬を硝子体内へ投与する治療です。 病状やこれまでの治療効果などを確認して選択します。 眼圧上昇、白内障、感染などに注意します。
硝子体手術
黄斑を引っ張る硝子体や黄斑上膜が関係している場合などには、 硝子体手術を検討します。
網膜光凝固｜必要な場所へ、必要なタイミングで
網膜光凝固は、糖尿病網膜症の重症化を防ぐために重要な治療です。 一方、糖尿病網膜症だからといって、 早い段階から広範囲にレーザーを行えばよいわけではありません。
毛細血管瘤への局所レーザー
黄斑を脅かす局所的な漏出があり、 安全に照射できる位置に漏出性毛細血管瘤が確認できる場合には、 毛細血管瘤を直接凝固することがあります。
網膜虚血に対する汎網膜光凝固
広範囲の網膜虚血や新生血管がある場合には、 増殖糖尿病網膜症への進行や重い出血を抑えるため、 汎網膜光凝固を検討します。
黄斑浮腫がある眼へ、むやみに広範囲のレーザーを行わないことが重要です 黄斑浮腫が中心窩近くまで及んでいる状態で広範囲の汎網膜光凝固を行うと、 黄斑浮腫が悪化して視力低下につながることがあります。 OCTなどで黄斑の状態を確認し、 必要に応じて抗VEGF治療などを先行・併用しながら治療計画を立てます。
「レーザーをしない方がよい」という意味でもありません。
適応のある増殖前・増殖糖尿病網膜症では、 レーザー治療が遅れることで新生血管、硝子体出血、 牽引性網膜剥離へ進行する危険があります。 大切なのは、病期と黄斑の状態をみて治療時期を決めることです。
適応のある増殖前・増殖糖尿病網膜症では、 レーザー治療が遅れることで新生血管、硝子体出血、 牽引性網膜剥離へ進行する危険があります。 大切なのは、病期と黄斑の状態をみて治療時期を決めることです。
放置すると、硝子体出血・網膜剥離・失明につながることがあります
硝子体出血
新生血管は非常にもろいため、破れると硝子体の中へ出血します。 急に黒い影が広がったり、視力が大きく低下したりします。
牽引性網膜剥離
新生血管と線維性組織が縮み、網膜を引っ張って剥がすことがあります。 黄斑へ及ぶと深刻な視力障害につながります。
重度の視機能障害
黄斑障害、網膜剥離、血管新生緑内障などが進行すると、 治療を行っても視力回復が難しくなり、失明に至る場合があります。
硝子体手術｜硝子体出血・網膜剥離・黄斑上膜にも対応
硝子体出血
出血が吸収されない場合や、 出血のため網膜の状態を確認できない場合などに硝子体手術を検討します。
牽引性網膜剥離
増殖膜による牽引を解除し、 網膜をできるだけ元の位置へ戻すことを目指します。
糖尿病に伴う黄斑上膜
黄斑上膜によるゆがみや視力低下が問題となる場合には、 硝子体手術で膜を除去することを検討します。
糖尿病網膜症に伴う「血管新生緑内障」
増殖糖尿病網膜症が進み、網膜の酸素不足が強くなると、 虹彩や隅角にも異常な新生血管が生じることがあります。 房水の出口が障害されて眼圧が著しく上昇する状態が血管新生緑内障です。
血管新生緑内障は、通常の緑内障とは病態が異なります 眼圧だけを下げるのではなく、 原因となる網膜虚血と新生血管への治療も同時に考える必要があります。
網膜光凝固
原因となる広範な網膜虚血に対して、 必要に応じて汎網膜光凝固を行います。
抗VEGF治療・眼圧治療
病状に応じて抗VEGF薬硝子体内注射や眼圧下降薬などを組み合わせます。
アーメド緑内障バルブ手術
血管新生緑内障で眼圧下降が不十分な場合、 有田眼科ではアーメド緑内障バルブを用いた チューブシャント手術に対応しています。
アーメド緑内障バルブとは
目の中の房水をチューブから眼外のプレートへ導き、 新しい房水の排出経路を作るための緑内障手術用デバイスです。 血管新生緑内障では、網膜の治療と眼圧の治療を並行して行うことが重要です。
目の中の房水をチューブから眼外のプレートへ導き、 新しい房水の排出経路を作るための緑内障手術用デバイスです。 血管新生緑内障では、網膜の治療と眼圧の治療を並行して行うことが重要です。
血管新生緑内障ではない「通常の緑内障」も別に評価します
糖尿病の患者さんでも、糖尿病網膜症とは別に 原発開放隅角緑内障など一般的な緑内障を合併することがあります。 この場合は血管新生緑内障とは分けて診断・治療します。
点眼治療
眼圧、視神経、OCT、視野検査などから必要な点眼薬を選択します。
SLT
適応となる開放隅角緑内障では、 切開を行わないSLTレーザー治療を検討できます。
iStent inject W
病型や白内障手術との関係などを確認し、 適応となる患者さんで検討します。
プリザーフロ
より低い眼圧が必要な場合などには、 プリザーフロ マイクロシャントを含む手術を検討します。
緑内障の病型によって適した手術は異なります。
SLT、iStent、プリザーフロなどが、 そのまま血管新生緑内障の治療になるという意味ではありません。 緑内障の種類、隅角、眼圧、視神経、白内障の有無などから治療を選択します。
SLT、iStent、プリザーフロなどが、 そのまま血管新生緑内障の治療になるという意味ではありません。 緑内障の種類、隅角、眼圧、視神経、白内障の有無などから治療を選択します。
糖尿病に伴う白内障にも対応しています
糖尿病の患者さんでは、糖尿病網膜症だけでなく白内障を合併することがあります。 白内障によるかすみと、黄斑浮腫・黄斑上膜など網膜によるかすみでは治療方法が異なるため、 「どこが見えにくさの原因なのか」を確認することが重要です。
白内障と網膜を同時に確認
白内障の程度だけでなく、 眼底やOCTで糖尿病網膜症、黄斑浮腫、黄斑上膜などを確認し、 手術後にどの程度の視力改善が期待できるかを総合的に判断します。
有田眼科で白内障手術に対応
糖尿病の患者さんの白内障手術にも対応しています。 網膜症や黄斑浮腫がある場合には、 網膜の治療時期と白内障手術の時期を調整します。
糖尿病の目を長く診ていくために
必要以上に通院を増やさず、必要なときには治療のタイミングを逃さない。 有田眼科では、この両方を大切にしています。
糖尿病は長く付き合っていく病気であり、 眼科への通院も数年から十数年に及ぶことがあります。 安定している時期には病状に応じた適切な間隔でフォローし、 十分に眼底が確認できる場合には可能な範囲で無散瞳で診察するなど、 通院・検査の負担にも配慮します。
網膜・黄斑
抗VEGF薬硝子体内注射、 ステロイド テノン嚢下注射、 ステロイド硝子体内注射、 網膜光凝固、硝子体手術まで対応します。
緑内障
血管新生緑内障ではアーメド緑内障バルブ手術を含めて対応。 通常の緑内障では点眼、SLT、iStent、 プリザーフロなどを病型に合わせて検討します。
白内障
糖尿病に伴う白内障についても、 網膜の状態を確認しながら白内障手術まで対応します。
院長 有田量一の糖尿病網膜症に関する研究
院長 有田量一は九州大学で眼科手術の研修を行い、 糖尿病網膜症の患者さんの診療・手術を数多く経験しました。 その経験を背景として九州大学大学院では、 糖尿病網膜症の発症メカニズムや病態解明について研究しました。
大学院での研究成果が評価され、 日本眼科学会学術奨励賞、日本糖尿病眼学会福田賞などを受賞しています。 その後も九州大学で診療・手術を行いながら研究を継続し、 糖尿病網膜症に関する研究基金・研究助成を受けています。
日本眼科学会 学術奨励賞 日本糖尿病眼学会 福田賞 参天製薬創業者記念眼科医学研究基金 学術研究助成基金助成金 若手研究(B)
糖尿病網膜症についてよくある質問
視力が1.0あれば、糖尿病網膜症は大丈夫ですか？
いいえ。網膜症が進行していても、 黄斑が保たれていれば良好な視力を保つことがあります。 視力だけでは判断できないため、眼底の定期検査が必要です。
毎回、瞳孔を開く必要がありますか？
必ずしも毎回ではありません。 瞳孔が十分に大きく必要な範囲まで眼底が確認できる場合には、 無散瞳で診察できることがあります。 ただし瞳孔が小さい場合、周辺網膜の評価が必要な場合、 網膜症の進行や治療の必要性が疑われる場合には散瞳検査を行います。
網膜症がなければ、どのくらいの間隔で眼科へ行けばよいですか？
日本糖尿病眼学会の目安では、網膜症がない場合は1年に1回です。 実際の受診間隔は糖尿病の状態や眼科所見によって異なります。
硬性白斑があれば、すぐレーザーをしますか？
いいえ。硬性白斑そのものをレーザーで焼くわけではありません。 黄斑との位置関係、OCT所見、漏出の程度などを確認し、 必要な場合に原因となる漏出性毛細血管瘤の直接凝固を検討します。
糖尿病網膜症は、早くレーザーをたくさん行った方が安全ですか？
そうとは限りません。 必要な病期では網膜光凝固が重要ですが、 黄斑浮腫がある状態で広範囲のレーザーを行うと 浮腫が悪化する場合があります。 黄斑と網膜虚血の両方を評価して治療の順序と範囲を決めます。
糖尿病黄斑浮腫にはどのような治療がありますか？
抗VEGF薬硝子体内注射、 ステロイド テノン嚢下注射、 ステロイド硝子体内注射、 状態に応じたレーザー、 硝子体手術などがあります。
糖尿病網膜症による硝子体出血や網膜剥離も治療できますか？
有田眼科では網膜・硝子体手術に対応しています。 硝子体出血、牽引性網膜剥離、黄斑上膜などは、 病状に応じて硝子体手術を検討します。
血管新生緑内障にも対応していますか？
対応しています。 原因となる網膜虚血へのレーザー治療、 抗VEGF治療、眼圧下降治療を組み合わせ、 必要な場合にはアーメド緑内障バルブ手術を行います。
糖尿病があっても白内障手術はできますか？
可能です。 白内障だけでなく糖尿病網膜症や黄斑浮腫の状態を確認し、 必要に応じて網膜治療と白内障手術の時期を調整します。
執筆・医学的内容の確認：有田眼科 院長 有田 量一